Skip to content
Logo Huisartspraktijk Spijkerman

Tip of klacht melden

Tip of klachtenformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens

Degene die de tip of klacht indient.
Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Adres(Vereist)

Gegevens van de patiënt

Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
MM slash DD slash JJJJ
Bijvoorbeeld ouder, echtgenoot etc.

Aard van de klacht

MM slash DD slash JJJJ
Tijdstip gebeurtenis
:
De tip of klacht gaat over(Vereist)
Er zijn meerdere keuzes mogelijk
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).

Voor medisch inhoudelijke vragen kunt u gebruik maken van mijngezondheid.net (opent in nieuw tabblad).

Meer informatie over klachten

Zie ook